患者男, 26岁。因交通事故致头面部外伤1 d。伤后即刻发现右眼视力丧失, 无意识障碍, 以视神经管骨折(右)于1998年5月6日收入院。右眼睑瘀血, 眼球运动正常, Marcus Gann瞳孔, 无光感, 眼底检查未见异常, 无意识障碍。CT检查右侧蝶窦后外侧壁骨折伴筛蝶窦血肿。 当日全身麻醉下行经鼻内窥镜右视神经减压术, 经0°内窥镜开放右侧中、后组筛窦气房, 清除筛窦内多个血肿, 再经蝶窦口开放蝶窦前壁, 见右侧蝶窦内被一个较大血肿所充填。用筛窦息肉钳清除血肿后, 经30°镜观察蝶窦, 见后外壁骨质呈龟裂状, 右视神经管内口处骨管横断性骨折,骨折片稍稍翘起。用金属吸引器头试分离, 可撼动, 无明显出血。改用尖嘴异物钳小心取出骨片时, 突然大出血, 出血量约400～500 ml,用干纱条填塞右鼻腔压迫止血, 迅速取同侧大腿肌肉备用。抽出压迫纱条后再次大出血, 出血量约500～600 ml。 迅速将准备好的肌肉填入右侧蝶窦内, 然后再用碘仿纱条行右侧前后鼻孔填塞, 检查无活动性出血。
患者清醒后拔出麻醉插管。术后2 d内患者一般状态良好。自述头痛。体温37.1～37.4℃, 鼻腔无渗血, 肢体活动自如, 给予静脉点滴抗生素预防感染。术后第3天右眼视力明显改善, 眼前1 m指数。术后第4天抽出后鼻孔填塞纱条, 无活动性出血。术后第7天行颈内动脉造影, 显示右侧颈内动脉颅内段破裂, 海绵窦区有造影剂漏出血管外(图1)。经对侧颈内动脉造影确认患侧侧支循环良好后, 行右侧颈内动脉可脱性球囊栓塞术(图2)。3 d后抽出右侧鼻腔填塞纱条, 无活动性出血。术后第20天治愈出院, 右眼视力为0.2。随访观察10个月, 无复发性鼻出血和其他功能障碍, 右眼视力达0.6。
图1 右侧颈内动脉造影可见海绵窦区有造影剂漏出血管外(箭头)
图2 行右侧颈内动脉可脱性球囊栓塞术后，可清楚显示球囊位置，右侧颈内动脉被闭塞，未见造影剂血管外漏(箭头)
