中华结核和呼吸感染2000年第6期第23卷临床病理讨论单位：首都医科大学附属复兴医院呼吸科病历摘要患者男性，56岁，因胸腹胀痛2天，加重伴短暂晕厥3h于1997年9月10日入冠心病监护病房。患者2天前无诱因胸腹胀痛，以左上腹为著，不伴反酸、恶心、心前区痛等症，对症处理无好转。入院前3h突发晕厥，约3～4min自行缓解，同时觉左上腹痛加重。既往患高血压病15年，间断用降压药。无烟酒嗜好。入院查体：体温36.2℃，脉搏114次/min，呼吸19次/min，血压105/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。营养中等，神清，自动体位，浅表淋巴结不肿大，气管居中，无颈静脉怒张，胸廓对称，左肺下叩诊浊音，呼吸音低，双肺未闻干湿音，心界无扩大，心率114次/min，律齐，未闻杂音，腹软，肝脾未触及，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-）。实验室检查示：血白细胞7.6×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，血红蛋白121g/L，血小板计数182×1012/L，尿蛋白(±)，心肌酶谱：肌酸磷酸激酶37IU/L，同工酶-MB7IU/L,天门冬氨酸转氧酶20IU/L,α羟丁酸脱氢酶128IU/L，乳酸脱氢酶98IU/L。血气分析：pH7.39,动脉血氧分压（PaO2）63mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）27.6mmHg。红细胞沉降率33mm/1h，肝、肾功能、电解质、血糖均大致正常。胸正侧位片示：主动脉略增宽，左下肺第7后肋以下大片密度增高阴影，肋膈角消失(图1，2)。心电图示：大致正常。入院后立即予硝酸甘油30μg/min连续静脉点滴，连续心电监测，波形大致正常。因疼痛无缓解，次日B超引导下行左胸腔穿刺，于左肩胛下角线第9肋间抽出血性胸液1210ml，实验室检查示：外观鲜红血性混浊，比重1040，粘蛋白试验（+），蛋白定量30g/L，细胞总数2.6×1010/L，白细胞5.4×109/L，单核细胞0.40，多形核细胞0.60，透明质酸酶（-），胸液涂片未找到结核菌，脱落细胞检查可见恶性细胞，考虑腺癌可能性大。遂转入肿瘤科，因胸液生长迅速，患者胸闷、憋气加重后第2次抽出胸液约950ml，胸液呈血性，常规与上次大致相同，拟行进一步检查明确原发灶。入院第6d晨患者突然再次晕厥，意识丧失，面色苍白大汗，呼吸浅快，血压75/45mmHg，心率120次/min，心音有力，予积极救治20min后临床死亡。死后第2d进行尸体解剖。...
临床病理讨论杜雪平医师（心血管内科） 本例特点：（1）中年男性，有高血压病史15年，门诊随访治疗；（2）此次胸腹胀痛、晕厥后自行缓解；（3）X线示：左胸腔积液，胸腔穿刺为血性胸液，找到可疑腺癌细胞。初步拟诊：①急性心肌梗塞：入院时高度疑及本病而入CCU监测，但24 h内未出现异常波形，心肌酶谱正常，用硝酸甘油不缓解；②恶性肿瘤胸膜转移：血性胸腔积液常见结核及肿瘤，前者多慢性起病，有低热、乏力、咳嗽等症状，后者可能偶然发现。该患者胸液生长迅速，压迫症状明显，胸闷、憋气进行性加重，先后2次抽胸液无减轻，细胞学提示找到可疑腺癌细胞。不支持点：患者突发晕厥，并于第2次发作后血压下降很快死亡；胸腔积液为鲜红血性，胸片未见肿块阴影，仅提示主动脉略增宽。因此不能以单一疾病解释，真正的致死原因应从高血压病史、晕厥、鲜红血性胸腔积液、休克一系列相关改变去分析。（1）左房粘液瘤：瘤体突然阻塞左室流入使左室充盈受阻，排血量急剧下降致晕厥休克，常短期内死亡，但罕有并发胸液；（2）主动脉夹层破裂：本病起病急，发展迅速，病死率高，根据破裂部位可出现心包、胸腔、纵膈、腹腔积液，积液与血液外观一致，结合胸片本例患者符合此症。杨莹医师（肿瘤科） 患者有病理细胞学证据，但整个病程转归不能以恶性肿瘤解释，或只能说肿瘤在其它危重症发作时被发现。虽然细胞学是较可靠的诊断证据，但不能除外患者的死因为心血管急症引起。（1）动脉瘤破裂，血液进入胸腔，以左侧多见；（2）急性心肌梗死，入院后心电连续监测，心肌酶学检查均不支持。刘羽翔医师（呼吸科） 胸液找到癌细胞有两种可能：（1）肺癌胸膜受侵，表明疾病已至晚期；（2）胸膜转移癌，常见乳腺、前列腺、甲状腺、胃肠、肝等恶性肿瘤，后者通过详细问病史询问和查体即可除外，本例符合前者。应进一步做纤维支气管镜、肺CT等确定部位及分型。但以一元论不能解释本次疾病的转归，有可能肿瘤已在体内生长，只在出现心血管急症时被发现，我认为首先考虑主动脉夹层破裂后致血性胸腔积液，生前未及时确诊而致死，其次考虑肺栓塞，肺栓塞后部分患者肺组织缺血坏死形成梗死灶，此时肺泡表面活性物质丧失和水肿引起肺不张、肺间质及肺泡出血，约30%～40%的肺梗死有胸膜渗出，胸液可为浆液性或血性
［1］。本例患者不除外癌栓。
(刘羽翔 整理)
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