⑵左内叶胆管、左外叶胆管和左尾叶胆管（二级肝管）切开：左肝管切开后，左内叶胆管口、左外叶胆管口和左尾叶胆管口便显露于手术野。左内叶胆管和左外叶胆管的近端在肝实质外。左尾叶胆管竖直向下，完全在肝实质内。
根据术前的检查，结合术中的发现，配合纤维胆道镜检查，进行全面综合分析，不难确定病变的胆管所在。这些术中的病理发现如：①肝表面粘连和纤维疤痕，反映了长期反复胆道感染致使局部肝脏呈纤维疤痕样改变，因此，这些改变提示了肝胆管结石并狭窄病灶所在。②区域性淤胆肝，如左外叶呈墨绿色，说明左外叶胆管梗阻的存在。③肝面结石感，对确定病变位置，有重要价值。④肝胆管口狭窄，提示病变在该胆管。⑤胆管壁增厚，结石或脓性胆汁，是确定肝胆管病灶的最有力的依据。根据以上确定病灶所在，手术即可向该胆管进行。
左尾叶胆管一般为一支，走行方向多竖直向后，是二级胆管中最易处理的一支，但常被术者忽略。处理左尾叶胆管病变时，如遇狭窄而弹性较好的病例，可用适度的胆道扩张器，由小到大，轻巧、持续用力扩张[图1（⑺①）]。当左尾叶胆管口呈环状，真性狭窄及左尾叶胆管明显扩张时，可选用适度的钳子，探入左尾叶胆管，轻轻向上挑起，寻找与左肝管紧贴的呈膜状的部分，予以“V”形切开，切缘用圆针丝线间断缝合[图1（⑺②）]。如果已切开的尾叶胆管口的菱形创面较宽大时，可选取自体静脉片覆盖创面。静脉片边缘用5-0无损伤缝线间断缝合固定[图1（⑺③）]。已切开成形或修补的胆管，应放置胶管或胆道气囊导管支撑、扩张、按摩，防止胆管再狭窄。
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| ①切开 ②成形 ③修补 三级肝管一般在肝实质内，其外覆盖的肝组织由厚渐薄，没有大的门静脉分支跨越，故较为安全，处理也不困难。
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